2020年区域麻醉技术及研究进展
发布日期:2021-03-19 15:17:02 来源:中华医学信息导报 作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 万里 中国人民解放军总医院麻醉手术中心 米卫东 浏览次数:

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区域麻醉包括椎管内麻醉及外周神经阻滞等,是临床麻醉的重要组成部分。近年来,随着多模式镇痛、加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)、日间手术等理念的实践,借助于超声可视化技术的不断普及推广,区域麻醉技术得到更加广泛地临床应用及研究创新,特别是超声引导外周神经阻滞技术已经成为近十年来的麻醉热点,在围术期镇痛及麻醉中发挥着重要的作用,也是国内外麻醉学界研究的关注点。

 

区域麻醉理念的改变

麻醉一词,可以理解为“麻”和“醉”。“麻”就是通过区域麻醉技术阻断伤害性刺激的传导,让患者不会感知到疼痛;“醉”就是通过不同渠道给与患者镇痛和镇静药物,使患者处于镇静或者意识消失状态,消除患者的紧张焦虑及应激状态。目前全身麻醉在临床麻醉中比例很高,但是大多数没有复合区域麻醉,所谓“醉”而不“麻”,所以手术患者在苏醒期和术后会经历严重的疼痛。真正意义上的全身麻醉就是应该复合区域麻醉技术,可以显著减少术中阿片药物和肌松药的使用,显著减少术后因药物残余导致的呼吸并发症;也可以减少术中应激反应,维持循环稳定;还可以缩短苏醒时间、减少术中出血等。外周神经阻滞技术的开展促进了手术技术的创新,其复合全身麻醉或者镇静促进了手术技术创新,也充分体现了“麻”和“醉”的复合才是麻醉的精髓。

 

 区域麻醉技术创新

 区域麻醉技术的核心目标,是将适合剂量的局麻药注射到准确的部位,暂时性阻断脊髓或外周神经的传导功能,从而达到麻醉和镇痛的目的,特别是外周神经阻滞技术的精髓就是准确定位神经、精准注射局麻药。传统的区域麻醉技术都是依赖于体表定位、盲法操作,通过穿刺阻力消失、诱发异感、神经刺激器诱发相应肌肉收缩等来定位神经,无法准确判断穿刺针针尖与目标的位置关系,无法判断局麻药在目标神经周围的扩散情况等,因此易出现成功率不高而并发症较多的状况。超声可视化技术通过图像定位目标神经,并可以引导穿刺,避免穿刺过程中对穿刺路径及目标神经周围组织的损伤,如误穿血管、胸膜损伤等,还可以准确地将局麻药注射到目标神经周围。这种技术不但可显著提高神经阻滞的成功率、降低并发症,还可以减少局麻药用量、加快起效速度等。

随着解剖基础知识的不断完善,借助于超声分辨率的提高,外周神经阻滞已经从神经根、丛的阻滞逐步向更加精准的分支神经阻滞演变。特别是在关节外科手术,通过选择性分支神经阻滞可以在发挥最大镇痛效果的同时,尽量减少运动神经的阻滞,以利于术后早期功能锻炼。在类似于膝关节手术、肩关节手术及四肢远端手术等,可以达到不痛、能动,而且动也不痛的理想目标。对于日间手术,通过更加精准的神经阻滞技术,可以取得更加完善、持久、安全的镇痛效果,缩短术后苏醒留观时间。如肩关节手术后疼痛剧烈通过阻滞颈丛的分支锁骨上神经、臂丛的分支肩胛上神经和腋神经,同样具有理想的麻醉与镇痛效果而将膈神经阻滞的发生率降到最低;近期还有通过锁骨上神经联合锁胸筋膜阻滞的用于锁骨骨折手术的报道,基本不会阻滞膈神经,此技术已经引起麻醉学界的关注。

椎管内麻醉是非常重要的临床麻醉技术,在老年下肢手术、产科手术等依然为首选的麻醉方法,但是常会出现穿刺困难。在有局部结构改变如畸形、韧带钙化、相应部位有手术史等情况,还属于相对禁忌。借助超声引导技术可以显著提高椎管内麻醉穿刺成功率、减少穿刺次数、扩大适应证范围。如老年髋部骨折手术经常存在穿刺困难,通过超声引导麻醉前行髂筋膜阻滞或者髋关节囊周围神经阻滞,可以显著缓解患者疼痛,便于椎管内麻醉侧卧位体位摆放;通过超声扫查穿刺间隙,找到穿刺通道,引导细针进行单次穿刺注射局麻药,使成功率显著提高,减少了全身麻醉导致的术后心肺等脏器并发症,此技术已经成为2020年临床热点。

目前微创腔镜手术已经广泛开展,手术微创化和麻醉精准化的理念也在不断得到认可,这也使躯干部神经阻滞技术开展得越来越广泛,特别是相关技术创新不断涌现,如超声引导椎旁间隙阻滞、腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、胸骨旁胸横肌平面阻滞等,这些技术的开展都是多模式镇痛、ERAS实践的重要技术基础。

 

区域麻醉促进多模式镇痛的开展

传统的围术期镇痛技术大多以阿片类药物为基础,即使所谓的优化镇痛方案,也是通过不同药物组合来减少单纯阿片药物的副作用。区域麻醉在围术期镇痛中的作用越来越得到临床医生的认可,从创伤患者的术前早期镇痛到术中以及术后镇痛,特别是ERAS在不同专科的实践,针对专科手术特点建立个体化多模式镇痛策略,能够达到最佳的镇痛效果、最小的不良反应和并发症、最大程度的功能快速康复。目前公认的多模式镇痛是区域麻醉复合非甾体类抗炎药、阿片药物作为镇痛不全的补救。

目前国外很多医院急诊科医生已经利用区域麻醉技术针对创伤患者开展了早期镇痛,如髋部骨折患者,急诊科医生可以通过超声引导或者其他定位技术实施髂筋膜阻滞、股神经阻滞等进行镇痛管理;麻醉医生也在病房对术前患者进行一些区域麻醉技术开展镇痛,如髂筋膜阻滞、髋关节囊周围神经阻滞;对于膝关节置换手术,手术医生通过关节囊周围“鸡尾酒”注射,可以取得理想的镇痛而对股四头肌张力影响较小,可以促进患者早期功能锻炼;对于一些微创腔镜手术,手术医生也经常通过局部浸润进行镇痛。

目前超声引导神经阻滞技术在慢性疼痛治疗中也发挥着重要的作用。通过超声引导实施精准的神经根阻滞、椎旁间隙阻滞、腹腔神经丛阻滞等,更加安全可靠,而且可以避免传统放射定位穿刺给医生及患者的放射危害。

 

区域麻醉在新冠肺炎疫情期间的作用

2020年新冠肺炎疫情肆虐全球,很多患有新冠肺炎的患者包括无症状感染者需要急诊手术麻醉,即使非明确诊断新冠肺炎的急诊手术患者依然具有感染传播风险。在全面防护的情况下如何最大程度减少患者围术期肺部并发症,减少气溶胶的播散是麻醉医生关注的重点。

区域麻醉技术对患者全身干扰较小,不会增加围术期呼吸及心血管系统并发症。全麻气管插管在面罩通气、气管插管、气管吸引及拔管等环节都可以导致气溶胶的大量播散,而区域麻醉患者一般不需要进行气管插管等气道干预,也就避免了气溶胶的播散和医务人员的暴露风险。特别是在疫情严重地区,普遍存在医疗资源紧缺,而区域麻醉相对于全身麻醉对医疗资源消耗较少,可以缩短在手术间的停留时间以及减少术后住院时间。因此,近期包括美国区域麻醉与镇痛学会、欧洲区域麻醉与镇痛学会等组织都出台新冠肺炎患者实施急诊手术麻醉指南,认为只要没有区域麻醉的禁忌证,推荐首选区域麻醉,包括椎管内麻醉和外周神经阻滞。如疫情期间无法延迟手术的产科麻醉,很多相关研究表明椎管内麻醉包括单次腰麻可以安全地应用于剖宫产手术而不会导致病毒颅内扩散风险;对于四肢外伤手术,外周神经阻滞也不会增加穿刺部位感染风险。对于重症和危重症新冠肺炎患者需要进行急诊手术而已经实施了插管的,依然可以通过复合区域麻醉技术如躯干部筋膜层阻滞、外周神经阻滞、局部浸润等技术减少术中阿片药物和肌松药用量,减少手术创伤的应激反应,维持术中循环稳定。


现在麻醉学已经扩展为围术期医学,越来越多的麻醉医生关注麻醉方法对患者预后的影响,特别是区域麻醉对手术患者预后转规已经成为临床麻醉研究的热点。随着超声可视化技术的普及、ERAS和多模式镇痛理念的深入实践,区域麻醉技术一定会得到越来越多的医生包括麻醉医生、手术医生的认可和使用。

(摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第4期)

 


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